1. 深度解析超20%住院率從何而來 專家:現有統計未區分不同住院類型,也可能存在過度住院情形

      2024-10-18 19:57:59 來源: 每日經濟新聞

      ◎上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示:“從橫、縱向的比較來看,我國的住院率的確已經過高。這么高的住院率可能是非必要的,也給醫保資金帶來了壓力?!?/p>

      每經記者 陳星 每經編輯 董興生

      今年8月發布的《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》(以下簡稱《公報》)顯示,2023年,全國醫療衛生機構入院人次達到30187.3萬,比上年增加5501.1萬人次(增長22.3%),居民年住院率為21.4%。

      21.4%的住院率,不僅實現了較快增長,還超過了2010年至2019年全球OECD(經合組織)國家14%的平均住院率。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示:“從橫、縱向的比較來看,我國的住院率的確已經過高。這么高的住院率可能是非必要的,也給醫保資金帶來了壓力?!?/p>

      是什么推動了我國住院率的高速增長?

      業界普遍認為,過快增長的床位數、推行中的DRG/DIP改革(DRG,疾病診斷相關分組;DIP,病種分值付費。是中國醫療保障制度改革中兩種重要的醫保支付方式)等因素,均在一定程度上推動了住院率的攀升。而其背后的深層邏輯,是困在盈利困境中的醫療機構掙扎求生。但業界專家及臨床醫生也強調,住院率提升不僅是供方所為,患者群體尋求更全面的醫保報銷、此前數年被壓抑的醫療需求回升,以及部分醫療機構存在的住院騙保行為,也從各個維度共同推高了住院率。

      住院率突破20%大關 專家稱可能存在過度住院情形

      近日,“我國住院率突破20%”話題引發廣泛關注。

      根據《公報》,2023年,全國醫療衛生機構入院人次30187.3萬,比上年增加5501.1萬人次(增長22.3%),居民年住院率為21.4%。2003年,我國居民年住院率僅為4.7%,對比可知,目前,我國住院率的增速和絕對值均居于高位。

      深度解析超20%住院率從何而來 專家:現有統計未區分不同住院類型,也可能存在過度住院情形
      圖片來源:《公報》截圖

      居民年住院率高企,是我國醫療保障服務持續升級的結果,還是一種“異常上漲”?

      近日,上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在談到這一問題時表示,從絕對數值來看,21.4%的住院率的確反常偏高,可能存在過度住院的情形;從增長速度來看,我國住院率從幾年前的17%至19%左右的水平,快速增長到21.4%,增速過快。

      據多家媒體報道,在國家醫保局今年8月舉行的一場DRG2.0版分組方案解讀活動中,國家醫保局一位相關負責人也直言:“現在我國平均住院率超過20%,職工醫保的退休人員住院率接近50%,即每兩名退休人員就有一人要住院治療,這個比例可能確實太高了?!?/p>

      在金春林看來,以我國目前的情況來看,居民年住院率維持在18%上下是一個較為合適的水平。他表示,現在我國的住院率數據沒有將急性期住院、康復性住院以及護理性住院分開統計,如果能將幾項數據區分統計和判斷,將更具有合理性?!耙约毙云谧≡郝逝e例,這一數字在14%左右水平是較為合理的?!?/p>

      深度解析超20%住院率從何而來 專家:現有統計未區分不同住院類型,也可能存在過度住院情形
      圖片來源:《公報》截圖

      記者還注意到,目前,我國居民年住院率水平呈現西部最高、中部次之、東部最低的分布規律。

      金春林認為,這種分布規律與區域間的醫療保障水平有緊密關系?!拔覀兊尼t療保障首先是從大病保障開始的,然后到住院保障,再到門診保障。其中強調的是住院保障全覆蓋,而在有些地區的門診保障中,部分有金額限制、病種限制,所以在限制越多的地方,就會造成大家為了醫保報銷拼命去住院?!?/p>

      李衛(化名)是西部地區一家三甲醫院的主任醫師。他也表示,門診報銷分為個人醫保賬戶和統籌賬戶出錢,門診報銷有金額上限,一些病人對相對高價的檢查或藥品會產生猶豫心理。而如果入院檢查和治療,費用一般都可以由醫?;饒箐N,對這樣的案例來說,也會在住不住院之間選擇住院。

      我國千人床位數已超英國、美國

      19世紀初,法國經濟學家薩伊提出,供給會創造其自身的需求。任何產品的生產,除了滿足自身需求外,其余部分會形成對其他產品的需求,因此,總供給和總需求必定是相等的。

      從薩伊定律出發,住院需求的產生或與住院服務能力的增長有關。其中一個典型表現,即病床數在過去幾年間大量增長。

      過去幾年,李衛所在的醫院從一個院區擴建為三個,他所在的科室病床數從80張擴充到一百七八十張。但因為醫院是當地三甲醫院,他所在的科室又屬于“熱門”科室,所以不存在大量病床長期空置的情況。但如五官科、兒科、急診科,或季節性較強的部分外科,就時常面臨病床空置的壓力。而這些科室,往往也是醫院的成本型科室,在核算盈利狀況時常常被“問責”。

      床位之困,困住的不只是某一個科室或某一家醫院。據《公報》,2023年末,全國醫療衛生機構床位1017.4萬張,每千人7.23張,而在2016年,這一數字還是741.05萬張,每千人5.37張。期間,我國醫療機構新增床位數達276萬張。

      深度解析超20%住院率從何而來 專家:現有統計未區分不同住院類型,也可能存在過度住院情形
      圖片來源:《公報》截圖

      此外,與住院率分布規律一致,西部、中部地區的每千人口床位數也位居全國前列。湖南、四川、貴州的千人病床數量都在8張以上,而上海、北京、浙江、廣東均不及全國平均水平。

      據《健聞咨詢》報道,這一數據還將繼續增長。2023年,四川省級醫療基建項目有32個、廣西有41個、天津有28個、貴州有64個,這一連串數字背后,都是不斷增長的床位數量。今年7月,“全球最大醫院”鄭州大學第一附屬醫院的西院區正式開診,而這已經是鄭大一附院的第5個院區。至此,鄭大一附院病床數會達到約14000張,成為史無前例的超大醫院。

      這么多床位,都住滿了嗎?

      前述《公報》顯示,去年全國醫院病床使用率為79.4%。其中,公立醫院為86%。與上年比較,醫院病床使用率增加8.4個百分點(其中公立醫院增加10.4個百分點)。而縣級(含縣級市)醫院病床使用率為76.5%;鄉鎮衛生院的病床使用率為53.3%;社區衛生服務中心使用率則為50.2%——可以看到,床位利用率隨醫院級別下降而依次降低。

      金春林對此表示,從79.4%的病床使用率來看,似乎還出現了利用不飽和,但對這一數據也應該辯證看待。從三甲醫院來看,仍然可以看到很多醫院一床難求,而二級醫院及以下醫療機構床位使用率較低,甚至供過于求。在這種場景下,供方就可能出現為了不讓床位空置而導致的“創造式住院”需求。

      他也提到,從千人床位數來看,我國的病床供應已經超過英國、美國,后兩者的千人床位數在3張以下。從國際來看,千人床位數已經有了下降趨勢,而我國的趨勢與之相背離。

      DRG/DIP改革加劇分解式住院? 2.0版本逐步堵上漏洞

      上述《公報》還顯示,2023年,醫院次均住院費用10315.8元,按當年價格比上年下降5.0%,按可比價格下降5.2%。這已是次均住院費用連續3年下降。

      次均住院費用雖然連年降低,但因為住院率的攀升,住院總費用仍在快速增長,進而導致醫保支出快速增長。2023年是過往4年中醫?;鹂傊С鲈鏊僮羁斓囊荒?,同時也是過往5年中居民醫保當期結存最低的一年,僅有112.06億元,居民醫保進入緊平衡時代。

      有觀點認為,次均住院費用降低、住院率攀升,在一定程度上受到DRG/DIP改革的影響。

      DRG/DIP改革旨在將過去醫?;鹣蜥t療機構“按項目付費”為主改為“按病種付費”為主,即將“為治療過程”付費改為“為治療結果”付費,從而對每一個病例實現標準化支付。

      但這種“一口價”式的支付方式,也給實際診療帶來一些困惑。例如,推動改革后,醫療機構按主要疾病組的分值與醫?;鸾Y算,當患者實際費用超出醫保分值付費的總額時,差額部分基本由醫院承擔。如果這個差額較大,就難以覆蓋醫院人力、設備成本,甚至可能無法覆蓋醫院基本的藥品耗材支出。

      而當一個病例的病情復雜程度超過其病種支付的限額,或出現“長住院”,需要醫院自行負擔差額的幾率就增加了。這種情況下,就出現了將一個病例拆解成多次住院的情形。日前,新華社曾發布《病人住院時間越長醫院虧得越多?癥結何在》的報道,解答了“患者住院時間越長,醫院效益遞減甚至虧本”的背后邏輯。

      DRG/DIP改革是否間接推高了住院率?金春林認為,從理論上講存在這種可能性,但還需要實質性證據。如果對住院人數和住院人次等數據進行進一步分析,才能客觀分析住院率中存在多少分解住院、多次住院。

      除了不能超過病種付費的上限,DRG/DIP改革還可能從另一個角度變相提升住院率。目前,我國大部分推行DRG/DIP改革的地區實行點數法,即不限制單個醫療機構的收入,年底時,按照醫院的工作量也就是點數來結算,點數上不封頂。任何醫療機構想要擴大收入,就可以通過多收病人、提高住院率來實現。

      但隨著醫保資金籌款情況、異地就醫費用、門診統籌費用等使得分母降低,多收病人、提高住院率等行為提高了分子,DRG/DIP點數法點值貶值現象也在多地出現。點值貶值又加劇醫院“搶工分”,甚至變成了“創造工分”——形成一個惡性循環。

      金春林認可了這種惡性循環的存在。由于DRG/DIP改革后,一個區域的點值總量有控制,但醫院的總量沒有控制,在一定程度上導致了醫療機構的“內卷”,為了“搶工分”,就可能加劇了小病大治、低標住院等行為。

      相關部門已就DRG/DIP改革的實踐難題展開探索。上述新華社報道提到,今年7月,國家醫保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發布會,提出要用好特例單議機制為復雜危重病人兜底。近期,部分地區提出對腦梗死、腦出血等相關康復病種開展按床日付費,廣東等地醫保部門出臺新政策,要求不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標,并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。

      金春林還補充道,除DRG/DIP改革外,目前監管部門對醫療機構有平均住院日等考核要求,這也可能造成分解和多次住院。對此,李衛表示了認同。他提到,部分醫療機構為了滿足降低平均住院日的要求,往往會要求還需康復式住院或轉科室住院的病人,先辦理出院再入院。

      困在盈利黑洞中的醫療機構:醫院生存和過度醫療之間尋求平衡

      這些情況背后,都離不開醫院的生存困境。

      回顧2022年7月,國家衛生健康委辦公廳發布的《2020年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》明確指出,2020年,全國753家三級公立醫院醫療盈余為負,占比43.5%,較2019年增加25.89個百分點;全國三級公立醫院醫療盈余率為-0.6%,醫院資產負債率為44.09%。

      梳理近幾年“全國三級公立醫院績效考核國家監測分析的通報”發現,2018—2020年,全國三級公立醫院醫療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%??梢钥吹?,虧損的三級公立醫院比例在2020年大幅增長。

      李衛所在的醫院已經連續數年隔幾個月就要召開一次“經濟形勢分析會”,分析各個科室的盈虧狀況?!安∪松?、住院費用低的科室相對來說盈利能力就差一點,最后落在醫生身上就是績效、收入降低。即使像我們這種病人比較多的科室,因為醫療服務整體控費,所以去年還是虧損的。從醫院整體來看,去年也就總體維持收支平衡而已?!比揍t院尚且如此,更低級別醫療機構的狀況可想而知。

      以非公醫療為例,其或在一定程度上可以折射醫療機構的生存現狀。暫且不論中小型民營醫療機構,即使是上市公司,也難以在醫療機構領域分得一杯羹。

      按Wind行業分類,歸屬于綜合醫院序列的共4家A股上市公司,分別為國際醫學(000516.SZ,股價5.19元,市值117.31億元)、新里程(002219.SZ,股價2.58元,市值87.94億元)、創新醫療(002173.SZ,股價7.33元,市值32.35億元)和ST美谷(000615.SZ,股價2.1元,市值16.02億元)。今年上半年,僅新里程一家實現歸母凈利潤0.6億元,其余三家均陷入虧損,其中國際醫學凈虧損1.74億元,創新醫療虧損0.16億元,ST美谷則凈虧損0.56億元。而從2019年至2023年,4家公司合計歸母凈利潤從未扭虧。

      深度解析超20%住院率從何而來 專家:現有統計未區分不同住院類型,也可能存在過度住院情形
      圖片來源:Wind金融終端

      據不完全統計,今年還有多家民營醫療機構爭取上市。其中,樹蘭醫療、佰澤醫療、陸道培醫療2023年凈虧損分別為0.17億元、0.31億元、0.26億元,而卓正醫療凈虧損達0.44億元。

      2022年以來,國際醫學、華潤醫療等多家企業開始拋售醫療機構資產。今年5月,華潤醫療宣告,公司未能扭轉淮陰醫院經營情況持續下滑、陷入虧損的經營現狀,計劃關?;搓庒t院業務。2021年,華潤醫療收購淮陰醫院,并作為集團“開啟長三角區域醫療業務拓展布局的起點”,對其寄予厚望。

      金春林認為,在住院率不合理攀升的背后,趨利心態一定存在?!搬t療機構作為供應方,需要自負盈虧,負擔成本。從理論上,供方必須要維持滿負荷運轉。從需方角度,病人面臨門診報銷受限,也會導致住院需求的增長。這是一個供求雙方推動的結果”。

      雖然住院率高企有目共睹,但目前的住院數據中有多少不合理住院,還有待分辨。正如一位醫保學者曾公開表示:“各級醫保部門只能看到住院率的增長,卻缺少判斷其不合理程度的有效辦法?!苯鸫毫痔岢?,要從甄別病人合理住院的指征,監測病人住院頻次,是否存在一年內多次住院、出院即入院等角度發現不合理住院。最后,需要對急性期住院和康復性住院數據進行分離,以準確判斷住院率是否合理。

      責任編輯:鄭令

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